必要情報を入力してください。なお※のあるものは必須項目となります。 お問い合わせのみの方は、必須項目をご入力の上で「⑪お問い合わせ」欄をご利用ください。 その他、e-mailでのお問い合わせもお受けしております。
①お名前※※
②フリガナ※※  全角カタカナで入力してください。
性別        
④メールアドレス※
メールアドレス（確認用）※  念のため、もう一度入力してください。
⑤携帯番号※  例) 090-1234-5678
⑥当サイトを知ったきっかけ
⑦ご希望のコース
⑧ヒプノセラピーのご経験         （ヒプノセラピー・パステルヒプノスクールを希望の方のみ）
⑨ご希望の日時 第一希望
⑨ご希望の日時2 第二希望
⑨ご希望の日時3 第三希望
⑩ご要望をお聞かせください
⑪お問い合わせ

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。