令和５年度地域おこし協力隊ステップアップ研修
申込受付

・下記フォームに必要事項(※印は必須)をご入力のうえ、
　一番下の「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。
・外字は正しく送信できない可能性があります。
・開催日までにご登録のアドレス宛に配信URLを送信いたしますので、メールブロック機能を設定している方は、
「chiikiokoshi@hip-ltd.co.jp」からのメールが受取れるよう設定をしてからお申込みください。
・募集定員を上回る申し込みがあった場合は、抽選とさせていただきます。

お名前※
お名前（フリガナ）※
都道府県
自治体名※
所属(課・団体)※
電話番号(ハイフンを入れてください)※
メールアドレス※
メールアドレス(確認用)※
活動内容※
名簿の展開について※ 研修に参加された方へ参加者名簿の展開を研修後に予定しております。
名簿に掲載を希望される場合は"展開可"を選択ください。
※展開内容は、自治体名・所属・氏名・メールアドレス・電話番号となります。
       

事前アンケート
性別
活動期間
雇用形態
その他の雇用形態
過去の初任者向け研修への参加
１．通常勤務する場所について教えてください。
１．のその他の勤務場所
２．委嘱時に設定された協力隊の活動内容を教えてください。
３． 現在の活動内容は委嘱時に設定されたものと同じですか。
４． 現在の活動内容に満足していますか。
５． 行政と協力隊の報告・連絡の頻度を教えてください。
６． 協力隊同士の情報交換の頻度を教えてください。
６．のその他の理由
７． 情報交換の際、どのようなツールを使っているか教えてください。
８． 任期終了後の居住地の予定について教えてください。
８． のその他の理由
9． 任期後の仕事の予定について教えてください。
10．任期後の仕事について検討する際、相談できる人は居ますか。
10．がいるの場合、誰に相談していますか教えてください。
11．任期後の仕事を検討する上で、どのようなサポートが必要か教えてください。
12-１．１年目の活動内容
12-２．１年目の活動の自己評価・実感
13-１．２年目の活動内容
13-２．２年目の活動の自己評価・実感
14． 現在の活動について、自身が感じていることを記入してください。
15．ステップアップの必要性を感じている理由を記入してください。
16．地域おこし協力隊 OB ・ OG の事例ディスカッションの際に、聞きたい内容やテーマがあれば記入してください。
17．その他、補足や悩みなどあれば記入してください。

個人情報の取扱いについて
1.事業者の名称：株式会社ヒップ
2.個人情報保護管理者：株式会社ヒップ　個人情報保護管理者
3.利用目的：講習会の申込者管理、参加証等の送付
4.第三者提供について：頂いた個人情報を第三者に提供することはございません。
5.3.の利用目的を達成するため、個人情報の取扱いを委託する場合があります。
6.開示等のご請求については7.問合せ先にご連絡下さい。
7.問合せ先　〒151-0053　東京都渋谷区代々木2-26-5-608
TEL.03-3370-2001 FAX.03-3370-2017
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