振込先等確認表

謝礼・交通費等は、ご指定いただいた口座へのお振込みとさせていただきます。
お手数ですが、下記フォームに必要箇所をご記入ください。
※個人ではなく会社口座へのお振込の場合は、
ご登壇後に別途ご請求書のご提出をお願いいたします。

お名前
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ご自宅住所
最寄りの路線名(バス運行会社)
最寄りの駅名(バス停名)

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マイナンバー
年月日 西暦年 月 

振込先情報について
金融機関名(金融機関コード)
支店名(支店コード)
預金種目        
口座番号
口座名義
ゆうちょ銀行:記号(5桁)_番号(2〜8桁)

<個人情報の取扱いについて>
1.事業者の名称:株式会社ヒップ
2.個人情報保護管理者:株式会社ヒップ 個人情報保護管理者
3.利用目的:謝金等の振込手続き、源泉徴収等の手続き
4.第三者提供について:頂いた個人情報を第三者に提供することはございません。
5.3.の利用目的を達成するため、個人情報の取扱いを委託はいたしません。
6.開示等のご請求については7.問合せ先にご連絡下さい。
7.問合せ先 〒151-0053 東京都渋谷区代々木2-26-5-608
   TEL.03-3370-2411 FAX.03-3370-2017
   株式会社 ヒップ 個人情報問合せ窓口
8.本人が個人情報を与えることの任意性及び当該情報を与えなかった場合に本人に生じる結果:
  個人情報の提供は任意ですが、不備があった場合謝金等の支払いができない場合があります。

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