【注意事項】

  • 下記フォームに必要事項(印は必須)をご入力のうえ、下の「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。
  • 外字は正しく送信できない可能性があります。
  • 申込み受付終了後、お申込み完了メールを送信いたします。メール受信設定により、メールが受信できない場合があります。「bousai@hip-ltd.co.jp」からのメールが受取れるよう設定をしてからお申し込みいただくかFAXでお申込みください。
  • 応募多数の場合は抽選となります。抽選結果は開催一週間前までにお送りします。
参加申込フォーム
氏名
ふりがな 全角ひらがなで入力してください
年齢
性別        
職業
郵便番号 -
都道府県
住所
電話番号
FAX番号
メールアドレス
車いす利用
手話通訳利用
同行する小学生以下のお子様
託児希望 託児希望の場合、下記の託児フォームにもご記入ください。
テーマに関するご意見・ご質問 200字以内でご入力くださいご記入いただきました質問をイベントの中で取り上げさせていただくことがございます。

託児希望の場合
お子様 1人目 年齢か月        氏名ふりがな
お子様 2人目 年齢か月        氏名ふりがな


当サイトではプライバシー保護のため、SSL暗号化通信を採用しています。