件 名
PPE（Pre Participation Examination）提出フォーム
提出方法
本フォームから診断書（Medical Certification）と問診票（Questionnaire）をJTU事務局へ提出をお願いします。
診断書
提出された診断書は重要な個人情報に当たるため、回覧者を限定し厳重保管いたします。
書類情報
お名前
※
メールアドレス
※
診断書（Medical Certification）
※
＊診断書の写真（jpgなど）またはPDFデータを添付ください。（300KBまで）
問診票（Questionnaire）
※
＊問診票の写真（jpg等）またはPDFデータを添付ください。（300KBまで）
問診票（Questionnaire）予備
＊２ファイルある場合はこちらに添付ください。（300KBまで）
質問１
※問診票に「はい」の項目があった場合のみ回答
現在も症状はありますか？
なし
あり（質問項目No:
)
質問２
※問診票に「はい」の項目があった場合のみ回答
現在症状がある場合、かかりつけ医、もしくは今回診断書を作成してくださった医師から運動許可をもらっていますか？
もらっている
もらっていない
質問３
※問診票・質問項目＃22で「はい」と答えた場合のみ回答ください。
内服薬がドーピングに該当しないことを確認していますか？
確認している
確認していない
質問４
※問診票・質問項目＃22で「はい」と答えた場合のみ回答ください。
内服薬の名前を教えてください。
備考
質問1〜4に関して、補足があれば記載ください。
入力内容をご確認の上、「確認画面へ」を押してください。
