ホンダ健康保険組合様 健やかポイントプログラム
契約保養所宿泊ポイント申請書
※業務（出張や研修、会議など）による利用は除きます。
利用施設
※
伊豆マリオットホテル修善寺
富士マリオットホテル山中湖
軽井沢マリオットホテル
琵琶湖マリオットホテル
南紀白浜マリオットホテル
ｺｰﾄﾔｰﾄﾞ・ﾊﾞｲ・ﾏﾘｵｯﾄ 白馬
ラフォーレ那須
箱根強羅 湯の棲
伊東温泉 湯の庭
ホテルラフォーレ修善寺
東京マリオットホテル
ｺｰﾄﾔｰﾄﾞ・ﾊﾞｲ・ﾏﾘｵｯﾄ 新大阪ステーション
ご予約No.
No.
［半角］
被保険者記号・番号
※
記号：
番号：
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チェックイン日
※
［半角］
※チェックイン日が西暦2019年1月1日の場合→20190101
連絡先電話番号
※
電話番号：
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※ハイフン区切りで指定してください。 例) 03-1234-5678
メールアドレス
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代表者
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※
姓：
名：
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お名前（フリガナ）
※
セイ：
メイ：
［全角カナ］
続柄コード
※
被保険者：00
妻：12
長男：21
二男：22
三男：23
長女：31
二女：32
三女：33
父：51
母：52
義父：55
義母：56
性別
※
男
女
生年月日
※
［半角］
※西暦1980年1月1日生まれの場合→19800101
宿泊日数
※
日［半角］
被扶養者1
お名前（漢字）
姓：
名：
［全角］
お名前（フリガナ）
セイ：
メイ：
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続柄コード
妻：12
長男：21
二男：22
三男：23
長女：31
二女：32
三女：33
父：51
母：52
義父：55
義母：56
性別
男
女
生年月日
［半角］
※西暦1980年1月1日生まれの場合→19800101
宿泊日数
日［半角］
被扶養者2
お名前（漢字）
姓：
名：
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お名前（フリガナ）
セイ：
メイ：
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続柄コード
妻：12
長男：21
二男：22
三男：23
長女：31
二女：32
三女：33
父：51
母：52
義父：55
義母：56
性別
男
女
生年月日
［半角］
※西暦1980年1月1日生まれの場合→19800101
宿泊日数
日［半角］
被扶養者3
お名前（漢字）
姓：
名：
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お名前（フリガナ）
セイ：
メイ：
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続柄コード
妻：12
長男：21
二男：22
三男：23
長女：31
二女：32
三女：33
父：51
母：52
義父：55
義母：56
性別
男
女
生年月日
［半角］
※西暦1980年1月1日生まれの場合→19800101
宿泊日数
日［半角］
被扶養者4
お名前（漢字）
姓：
名：
［全角］
お名前（フリガナ）
セイ：
メイ：
［全角カナ］
続柄コード
妻：12
長男：21
二男：22
三男：23
長女：31
二女：32
三女：33
父：51
母：52
義父：55
義母：56
性別
男
女
生年月日
［半角］
※西暦1980年1月1日生まれの場合→19800101
宿泊日数
日［半角］
被扶養者5
お名前（漢字）
姓：
名：
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お名前（フリガナ）
セイ：
メイ：
［全角カナ］
続柄コード
妻：12
長男：21
二男：22
三男：23
長女：31
二女：32
三女：33
父：51
母：52
義父：55
義母：56
性別
男
女
生年月日
［半角］
※西暦1980年1月1日生まれの場合→19800101
宿泊日数
日［半角］
被扶養者6
お名前（漢字）
姓：
名：
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お名前（フリガナ）
セイ：
メイ：
［全角カナ］
続柄コード
妻：12
長男：21
二男：22
三男：23
長女：31
二女：32
三女：33
父：51
母：52
義父：55
義母：56
性別
男
女
生年月日
［半角］
※西暦1980年1月1日生まれの場合→19800101
宿泊日数
日［半角］
被扶養者7
お名前
姓：
名：
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お名前（フリガナ）
セイ：
メイ：
［全角カナ］
続柄コード
妻：12
長男：21
二男：22
三男：23
長女：31
二女：32
三女：33
父：51
母：52
義父：55
義母：56
性別
男
女
生年月日
［半角］
※西暦1980年1月1日生まれの場合→19800101
宿泊日数
日［半角］
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