CTCグループ健康保険組合限定
2022年度ラフォーレウェルネスイベントお申込みフォーム
参加希望イベント
参加希望イベント
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2022/4/28(木)〜29(金)/ 信州フォトウォーク〜白馬村周辺春の花々と絶景を訪ねて / 白馬
2022/5/21(土)〜22(日)/ わさび沢新緑ウォーク&伊豆の国歴史ウォーク / 修善寺
2022/5/28(土)〜29(日)/ マキノ高原メタセコイヤ並木&彦根城下町ウォーク / 琵琶湖
2022/6/25(土)〜26(日)/ 伊東温泉街ウォーク&下田あじさいウォーク / 伊東
2022/7/3(日)〜4(月)/ 塔ノ沢阿弥陀寺と強羅駅界隈あじさいフォトウォーク / 強羅
2022/7/29(金)〜30(土)/ 恒例!!唐松岳登山-八方尾根ルート / 白馬
2022/9/19(月)〜20(火)/ 富士山麓の町ウォーキング&富士山5合目付近トレッキング / 山中湖
2022/10/7(金)〜8(土)/ 白馬村里の秋堪能ウォーク&栂池自然園紅葉トレッキング / 白馬
2022/10/22(土)〜23(日)/ 紅葉のマウントジーンズ軽トレッキングと芦野里山MTBライド / 那須
2022/10/29(土)〜30(日)/ 白馬村内どんぐりパノラマ展望台ウォーク&奥裾花自然園 紅葉トレッキング / 白馬
2022/11/3(木)〜4(金)/ 旧軽紅葉観賞&安中(あんなか)アプトの道廃線ウォーク / 軽井沢
2022/11/19(土)〜20(日)/ 金冠山 富士山ビュー軽トレッキング&修善寺温泉 歴史紅葉ウォーク / 修善寺
2022/11/27(日)〜28(月)/ 琵琶湖 東岸西岸 紅葉ウォーク / 琵琶湖
2022/12/3(土)〜4(日)/ 白浜潮騒ウォーク&熊野古道中辺路(なかへち)紅葉ウォーク/ 南紀白浜
2023/2/3(木)〜4(金)/ 伊東まちなか&河津お花見ウォーク / 伊東
2023/3/11(土)〜12(日)/ スノーシュートレッキング@白馬 / 白馬
【代表者の方】
お名前(漢字)
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姓:
名:
[全角]
お名前(フリガナ)
※
セイ:
メイ:
[全角カナ]
保険証記号番号
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[半角数字]
性別
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男
女
生年月日
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西暦
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
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1930
1931
1932
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1935
1936
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1938
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1940
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1942
1943
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1948
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1950
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1954
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1981
1982
1983
1984
1985
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1987
1988
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1990
1991
1992
1993
1994
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1996
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2000
2001
2002
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2004
2005
2006
2007
2008
2009
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日
PCメールアドレス
※
[半角]
※携帯電話のメールアドレスはご登録いただけません。
PCメールアドレス(確認用)
※
[半角]
※確認のため、もう一度入力してください。
来館交通手段
※
車
電車
その他
お勤め先
※
OBの方は会社名に「OB」とのみご入力ください。
会社名 :
[全角]
部署名 :
[全角]
電話番号:
[半角]
※ハイフン区切りで指定してください。 例) 03-1234-5678
ご自宅の住所
※
〒:
-
[半角]
都道府県:
------
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村:
[全角]
番地・建物名:
[全角]
日中の連絡先電話番号
※
[半角]
※ハイフン区切りで指定してください。 例) 03-1234-5678
携帯
勤務先
自宅
身長(10/22那須イベントのみ)
代表者 :
cm
同行者1:
cm
同行者2:
cm
同行者3:
cm
10/22那須イベントを選択した場合は必ず入力してください
同行者1
お名前(漢字)
姓:
名:
[全角]
お名前(フリガナ)
セイ:
メイ:
[全角カナ]
対象
被保険者
被扶養者
その他
保険証記号番号
-
[半角数字]
性別
男
女
生年月日
西暦
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
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2000
2001
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2008
2009
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31
日
ご自宅の住所
〒:
-
[半角]
都道府県:
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北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村:
[全角]
番地・建物名:
[全角]
代表者との関係
夫婦
同僚
その他
(
)
同行者2
お名前(漢字)
姓:
名:
[全角]
お名前(フリガナ)
セイ:
メイ:
[全角カナ]
対象
被保険者
被扶養者
その他
保険証記号番号
-
[半角数字]
性別
男
女
生年月日
西暦
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
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1994
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2009
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日
ご自宅の住所
〒:
-
[半角]
都道府県:
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北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村:
[全角]
番地・建物名:
[全角]
代表者との関係
夫婦
親子
同僚
勤め先以外の友人
その他
(
)
同行者3
お名前(漢字)
姓:
名:
[全角]
お名前(フリガナ)
セイ:
メイ:
[全角カナ]
対象
被保険者
被扶養者
その他
保険証記号番号
-
[半角数字]
性別
男
女
年月日
西暦
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
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1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
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1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
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1950
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1952
1953
1954
1955
1956
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1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
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1992
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日
ご自宅の住所
〒:
-[半角]
都道府県:
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北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村:
[全角]
番地・建物名:
[全角]
代表者との関係
夫婦
親子
同僚
勤め先以外の友人
その他
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