申請者情報

お名前
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生年月日 年 月 
会員番号


◆必要な届書・願書へ入力後、送信ボタンはページの一番下にあります。
登録変更届は、変更箇所のみご入力ください。

登録変更届

登録変更届出日 西暦年 月 
性別        
専門     臨床(                       
資格                        
勤務先郵便番号 -
勤務先住所 市区町村
ビル/マンション名
勤務先電話番号
勤務先FAX番号
勤務先名称
所属
役職
メールアドレス
自宅郵便番号 -
自宅住所 市区町村
ビル/マンション名
学会誌送付先        

登録変更届 注意事項
変更箇所のみご入力ください。
学会誌送付先は学会の正式登録先となり、役員選挙時の登録住所になります。

氏名変更届

氏名変更届日 西暦年 月 
新氏名
新氏名(フリガナ)
ご連絡他

休会届

休会届日 西暦年 月 
休会理由     その他
海外留学の場合 留学予定期間:
留学先:         
留学先住所

国内の連絡先とその住所及び電話番号

その他の場合 休会の理由
予定期間    
その他連絡事項

休会届 注意事項
所属長の証明書を追って郵送ください。
郵送先:
〒108-0074
東京都港区高輪4丁目11-24-A101
日本結核病学会 事務局

休会中の会費は無料です。休会の期間は会員歴に算入されません。
定款第2章第7条(休会)をご確認ください。

退会届

退会届日 西暦年 月 
退会日 西暦年 月 日を以て退会致します。
ご連絡 (何かあれば)

退会届 注意事項
退会届をご提出される場合、会費の完納にご留意ください。
当会は永久会員番号のため、未納がある場合、データは残ります。

転載許可願

転載許可願届日

一般社団法人 日本結核病学会
理事長 藤田 明 殿

貴学会誌「結核」に掲載されている下記の論文を下記発行のものに転載致したく許可をお願い致します。


西暦年 月 
申込責任者 氏名、住所(所属も含む)

著者名
掲載号・頁
論文名
なお、変更せず、上記を明記のうえ転載することを確約致します。
掲載誌等名
掲載した発行物は出来上がり次第、1部寄贈致します。
発行者
発行予定数
発行予定年月日 西暦年 月 
有料・無料の別        
有料の場合は単価

学会誌「結核」に関する転載許可願の提出について

  • 転載基の発行号数・頁・著者名・論文名を記載する。掲載箇所を明記。
  • 変更ならびに書き換えは原則的に不可。
  • 図・表のみの転載の場合も上記と同じ。
  • 掲載にあたっては転載基(例:「結核」Vol.88 No.11 125-128 著者名 論文名)を明記すること。
  • 発行(印刷したもの)が出来上がった際は1部学会に寄贈すること。
  • 掲載原稿(校正刷)、公印つきの転載許可願書を追って郵送ください。
  • 版権使用については届け出を必要とする。
    掲載論文の版権使用料:
    3,000円×頁数+10円※×部数 (※当学会賛助会員は5円)
  • 書類郵送先:
    〒108-0074
    東京都港区高輪4丁目11-24-A101
    日本結核病学会 事務局


入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。