必要情報を入力してください。なお
※
のあるものは必須項目となります。
メンバーズ限定のプレゼント応募ページです。
★★★
メンバーズでない方はコチラ
★★★
メンバーズ限定応募(メンバー)
◆ご希望のプレゼントをチェックしてください
※
【1】5WAYスクエアファン(3名様)
◆プレゼントに応募した理由を教えてください。
※
◆会員番号
※
半角英数で入力して下さい。
◆お名前
※
フルネームで入力してください。
◆お名前(フリガナ)
※
全角カタカナで入力してください。
◆ペンネーム(コメント採用時や当選発表等で使用します)
◆性別
※
男性
女性
その他
◆以下のどの年代にあてはまりますか?
10代以下
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代以上
◆メールアドレス
※
受信可能なメールアドレスをご入力ください。
◆ご住所
※
建物名まで正確にお願いします。
◆ぴぽ編集室へのメッセージや、その他なんでもお聞かせください。
※
入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。