必要情報を入力してください。
※
のあるものは必須項目となります。
ママンクラブ限定プレゼント
こちらのフォームよりご応募された方は、PIPOメンバーズとママンクラブに登録させていただきます。
応募締切は10/31(木)23:59
◆あなたはママンクラブに入会されていますか？
※
はい
いいえ
わからない
◆ご希望のプレゼントをお選び下さい
※
A ポップサーカス愛知公演ご入場券
B クラッキングボディセラム
※Bクラッキングボディセラムに当選の方は、ぴぽ編集室にて引き換えとなります。（平日９時〜18時）
◆上記のプレゼントを選んだ理由を教えてください。
※
◆会員番号
※PIPOメンバーズの方は半角英数で入力してください。
◆お名前
※
フルネームで入力してください。
◆郵便番号（ハイフンなし）
※
(例) 4710876
◆住所（建物名まで正確にお願いします）
※
電話番号
◆メールアドレス
※
◆ペンネーム（コメント採用時や当選発表等で使用します）
◆その他ご自由にご意見をお聞かせ下さい。
入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。