実習開始日、１か月前までにこの調査書を提出してください。
※手続きの関係上、それ以降の申請は受け付けない場合がございます。

全学休業期間中は（夏期・冬期あり)は購入券の発券手続きができません。
休業前後の定期申請にはご注意ください。
※非正規生は実習用通学定期の申請はできません。
実習用通学定期申請書
学科・学年（4月以降に使用する定期申請は次の学年を記入。例：現在3年生→4年生で申請）※
学籍番号※ 半角数字で入力してください
学生氏名（漢字）※ 姓
名
学生氏名（フリガナ）※ セイ
メイ
年齢※ 半角数字で入力してください
携帯電話番号※ 半角数字で入力してください。
【記入例】012-3456-7890
メールアドレス※ 申請内容確認メールが届きます。
実習時の学生住所　郵便番号※ 半角数字で入力してください
-
実習時の学生住所　市区町村名番地※ 都道府県名は記入しないでください。
番地は半角数字とハイフンで記入してください。
【記入例】　兵庫県神戸市東灘区森北町6丁目2番23号→神戸市東灘区森北町6-2-23
実習時の学生住所　ビルマンション名
実習科目名※
大学指導教員名※ 名字と名前の間にスペースを1つ空け、フルネームで記入してください。
【例】甲南　花子
実習先名称※
実習先　郵便番号※ 半角数字で入力してください
-
実習先住所　市区町村名番地※ 都道府県名は記入しないでください。
番地は半角数字とハイフンで記入してください。
【記入例】　兵庫県神戸市東灘区森北町6丁目2番23号→神戸市東灘区森北町6-2-23
実習期間※ 西暦年 月 日～西暦年 月 日
実習先最寄駅（バス停）会社名等※ 該当の鉄道会社名等がない場合は、「その他」を選択し、
次の項目で会社名を記入してください。
実習先最寄駅またはバス停※ 実習先の最寄り駅またはバス停を入力して下さい。
　【例】摂津本山
※「その他」の鉄道会社を選択した人は、鉄道会社名も記入してください。
　【例】甲南女子地下鉄　甲南
駅（停留所）
申請区間①※ ①鉄道会社を選んでください。
    該当の鉄道会社名等がない場合は、「その他」を
   選択し、次の項目で会社名を記入してください。
   

②利用する駅またはバス停を入力して下さい。
 ※「その他」の鉄道会社を選択した人は、
   鉄道会社名も記入してください。
   【例】◯◯電鉄　甲南駅～花子駅

※すでに購入している定期と重複した区間のある場合は、
一度すべての区間を入力（申請）し、 個別に学生生活課まで
    詳細をご連絡ください。
駅～駅

③申請の枚数・有無を選択してください。
申請区間② ①鉄道会社を選んでください。
    該当の鉄道会社名等がない場合は、「その他」を
   選択し、次の項目で会社名を記入してください。
   

②利用する駅またはバス停を入力して下さい。
 ※「その他」の鉄道会社を選択した人は、
   鉄道会社名も記入してください。
   【例】◯◯電鉄　甲南駅～花子駅

※すでに購入している定期と重複した区間のある場合は、
一度すべての区間を入力（申請）し、 個別に学生生活課まで
    詳細をご連絡ください。
駅～駅

③申請の枚数・有無を選択してください。
申請区間③ ①鉄道会社を選んでください。
    該当の鉄道会社名等がない場合は、「その他」を
   選択し、次の項目で会社名を記入してください。
   

②利用する駅またはバス停を入力して下さい。
 ※「その他」の鉄道会社を選択した人は、
   鉄道会社名も記入してください。
   【例】◯◯電鉄　甲南駅～花子駅

※すでに購入している定期と重複した区間のある場合は、
一度すべての区間を入力（申請）し、 個別に学生生活課まで
    詳細をご連絡ください。
駅～駅

③申請の枚数・有無を選択してください。
申請区間④ ①鉄道会社を選んでください。
    該当の鉄道会社名等がない場合は、「その他」を
   選択し、次の項目で会社名を記入してください。
   

②利用する駅またはバス停を入力して下さい。
 ※「その他」の鉄道会社を選択した人は、
   鉄道会社名も記入してください。
   【例】◯◯電鉄　甲南駅～花子駅

※すでに購入している定期と重複した区間のある場合は、
一度すべての区間を入力（申請）し、 個別に学生生活課まで
    詳細をご連絡ください。
駅～駅

③申請の枚数・有無を選択してください。
近鉄　定期券購入希望駅名 申請する区間に近鉄が含まれている場合は、
近鉄の定期券購入希望駅名を記入してください。
近鉄の定期購入可能駅はこちらからご参照ください。
【記入例】生駒
(“駅”は記入しない)

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。