古河市デマンド交通(愛・あい号)利用登録フォーム
デマンド交通(愛・あい号)の利用を希望、または利用する可能性のある人は、
事前に登録が必要となりますので、このフォームを通じてご登録ください。
※利用登録の際は、世帯主の登録は必須となります。
※この登録情報は、「古河市デマンド交通(乗合タクシー)」に関する利用以外に使用いたしません。
(運行委託先:潟Zキショウキャリアプラス)
また登録内容確認のため、市役所内の関係課に照会する場合があります。
登録申請者情報
自宅の郵便番号
※
〒306-
自宅住所
※
古河市
世帯主名
※
姓
名
世帯主名(フリガナ)
※
姓
名
世帯主の生年月日
※
----
昭和元(1926)
昭和2(1927)
昭和3(1928)
昭和4(1929)
昭和5(1930)
昭和6(1931)
昭和7(1932)
昭和8(1933)
昭和9(1934)
昭和10(1935)
昭和11(1936)
昭和12(1937)
昭和13(1938)
昭和14(1939)
昭和15(1940)
昭和16(1941)
昭和17(1942)
昭和18(1943)
昭和19(1944)
昭和20(1945)
昭和21(1946)
昭和22(1947)
昭和23(1948)
昭和24(1949)
昭和25(1950)
昭和26(1951)
昭和27(1952)
昭和28(1953)
昭和29(1954)
昭和30(1955)
昭和31(1956)
昭和32(1957)
昭和33(1958)
昭和34(1959)
昭和35(1960)
昭和36(1961)
昭和37(1962)
昭和38(1963)
昭和39(1964)
昭和40(1965)
昭和41(1966)
昭和42(1967)
昭和43(1968)
昭和44(1969)
昭和45(1970)
昭和46(1971)
昭和47(1972)
昭和48(1973)
昭和49(1974)
昭和50(1975)
昭和51(1976)
昭和52(1977)
昭和53(1978)
昭和54(1979)
昭和55(1980)
昭和56(1981)
昭和57(1982)
昭和58(1983)
昭和59(1984)
昭和60(1985)
昭和61(1986)
昭和62(1987)
昭和63(1988)
昭和64(1989)
平成元(1989)
平成2(1990)
平成3(1991)
平成4(1992)
平成5(1993)
平成6(1994)
平成7(1995)
平成8(1996)
平成9(1997)
平成10(1998)
平成11(1999)
平成12(2000)
平成13(2001)
平成14(2002)
平成15(2003)
平成16(2004)
平成17(2005)
平成18(2006)
平成19(2007)
平成20(2008)
平成21(2009)
平成22(2010)
平成23(2011)
平成24(2012)
平成25(2013)
平成26(2014)
平成27(2015)
平成28(2016)
平成29(2017)
平成30(2018)
平成31(2019)
令和元(2019)
令和2(2020)
令和3(2021)
令和4(2022)
年
---
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
月
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1
2
3
4
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6
7
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12
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25
26
27
28
29
30
31
日
※昭和元年以前の場合は、----を選択し、最下部の詳細欄にご入力ください。
自宅の電話番号
※
例)0280-12-3456
※半角数字とハイフンのみ入力可
世帯主の携帯電話番号
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
メールアドレス
※入力いただけますと、ご入力内容をメールにてお知らせいたします。
確認のため、再度ご入力ください。
利用者1
続柄1
※
世帯主から見ての続柄をご選択ください。
---
本人
妻
夫
子
父
母
孫
その他
お名前1
※
姓
名
お名前フリガナ1
※
姓
名
生年月日1
※
----
昭和元(1926)
昭和2(1927)
昭和3(1928)
昭和4(1929)
昭和5(1930)
昭和6(1931)
昭和7(1932)
昭和8(1933)
昭和9(1934)
昭和10(1935)
昭和11(1936)
昭和12(1937)
昭和13(1938)
昭和14(1939)
昭和15(1940)
昭和16(1941)
昭和17(1942)
昭和18(1943)
昭和19(1944)
昭和20(1945)
昭和21(1946)
昭和22(1947)
昭和23(1948)
昭和24(1949)
昭和25(1950)
昭和26(1951)
昭和27(1952)
昭和28(1953)
昭和29(1954)
昭和30(1955)
昭和31(1956)
昭和32(1957)
昭和33(1958)
昭和34(1959)
昭和35(1960)
昭和36(1961)
昭和37(1962)
昭和38(1963)
昭和39(1964)
昭和40(1965)
昭和41(1966)
昭和42(1967)
昭和43(1968)
昭和44(1969)
昭和45(1970)
昭和46(1971)
昭和47(1972)
昭和48(1973)
昭和49(1974)
昭和50(1975)
昭和51(1976)
昭和52(1977)
昭和53(1978)
昭和54(1979)
昭和55(1980)
昭和56(1981)
昭和57(1982)
昭和58(1983)
昭和59(1984)
昭和60(1985)
昭和61(1986)
昭和62(1987)
昭和63(1988)
昭和64(1989)
平成元(1989)
平成2(1990)
平成3(1991)
平成4(1992)
平成5(1993)
平成6(1994)
平成7(1995)
平成8(1996)
平成9(1997)
平成10(1998)
平成11(1999)
平成12(2000)
平成13(2001)
平成14(2002)
平成15(2003)
平成16(2004)
平成17(2005)
平成18(2006)
平成19(2007)
平成20(2008)
平成21(2009)
平成22(2010)
平成23(2011)
平成24(2012)
平成25(2013)
平成26(2014)
平成27(2015)
平成28(2016)
平成29(2017)
平成30(2018)
平成31(2019)
令和元(2019)
令和2(2020)
令和3(2021)
令和4(2022)
年
---
1
2
3
4
5
6
7
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12
月
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1
2
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28
29
30
31
日
※昭和元年以前の場合は、----を選択し、最下部の詳細欄にご入力ください。
シルバーカー利用1
※
有
無
携帯電話番号1
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
利用者2
続柄2
世帯主から見ての続柄をご選択ください。
---
本人
妻
夫
子
父
母
孫
その他
お名前2
姓
名
お名前フリガナ2
姓
名
生年月日2
----
昭和元(1926)
昭和2(1927)
昭和3(1928)
昭和4(1929)
昭和5(1930)
昭和6(1931)
昭和7(1932)
昭和8(1933)
昭和9(1934)
昭和10(1935)
昭和11(1936)
昭和12(1937)
昭和13(1938)
昭和14(1939)
昭和15(1940)
昭和16(1941)
昭和17(1942)
昭和18(1943)
昭和19(1944)
昭和20(1945)
昭和21(1946)
昭和22(1947)
昭和23(1948)
昭和24(1949)
昭和25(1950)
昭和26(1951)
昭和27(1952)
昭和28(1953)
昭和29(1954)
昭和30(1955)
昭和31(1956)
昭和32(1957)
昭和33(1958)
昭和34(1959)
昭和35(1960)
昭和36(1961)
昭和37(1962)
昭和38(1963)
昭和39(1964)
昭和40(1965)
昭和41(1966)
昭和42(1967)
昭和43(1968)
昭和44(1969)
昭和45(1970)
昭和46(1971)
昭和47(1972)
昭和48(1973)
昭和49(1974)
昭和50(1975)
昭和51(1976)
昭和52(1977)
昭和53(1978)
昭和54(1979)
昭和55(1980)
昭和56(1981)
昭和57(1982)
昭和58(1983)
昭和59(1984)
昭和60(1985)
昭和61(1986)
昭和62(1987)
昭和63(1988)
昭和64(1989)
平成元(1989)
平成2(1990)
平成3(1991)
平成4(1992)
平成5(1993)
平成6(1994)
平成7(1995)
平成8(1996)
平成9(1997)
平成10(1998)
平成11(1999)
平成12(2000)
平成13(2001)
平成14(2002)
平成15(2003)
平成16(2004)
平成17(2005)
平成18(2006)
平成19(2007)
平成20(2008)
平成21(2009)
平成22(2010)
平成23(2011)
平成24(2012)
平成25(2013)
平成26(2014)
平成27(2015)
平成28(2016)
平成29(2017)
平成30(2018)
平成31(2019)
令和元(2019)
令和2(2020)
令和3(2021)
令和4(2022)
年
---
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2
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月
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2
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30
31
日
※昭和元年以前の場合は、----を選択し、最下部の詳細欄にご入力ください。
シルバーカー利用2
有
無
携帯電話番号2
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
利用者3
続柄3
世帯主から見ての続柄をご選択ください。
---
本人
妻
夫
子
父
母
孫
その他
お名前3
姓
名
お名前フリガナ3
姓
名
生年月日3
----
昭和元(1926)
昭和2(1927)
昭和3(1928)
昭和4(1929)
昭和5(1930)
昭和6(1931)
昭和7(1932)
昭和8(1933)
昭和9(1934)
昭和10(1935)
昭和11(1936)
昭和12(1937)
昭和13(1938)
昭和14(1939)
昭和15(1940)
昭和16(1941)
昭和17(1942)
昭和18(1943)
昭和19(1944)
昭和20(1945)
昭和21(1946)
昭和22(1947)
昭和23(1948)
昭和24(1949)
昭和25(1950)
昭和26(1951)
昭和27(1952)
昭和28(1953)
昭和29(1954)
昭和30(1955)
昭和31(1956)
昭和32(1957)
昭和33(1958)
昭和34(1959)
昭和35(1960)
昭和36(1961)
昭和37(1962)
昭和38(1963)
昭和39(1964)
昭和40(1965)
昭和41(1966)
昭和42(1967)
昭和43(1968)
昭和44(1969)
昭和45(1970)
昭和46(1971)
昭和47(1972)
昭和48(1973)
昭和49(1974)
昭和50(1975)
昭和51(1976)
昭和52(1977)
昭和53(1978)
昭和54(1979)
昭和55(1980)
昭和56(1981)
昭和57(1982)
昭和58(1983)
昭和59(1984)
昭和60(1985)
昭和61(1986)
昭和62(1987)
昭和63(1988)
昭和64(1989)
平成元(1989)
平成2(1990)
平成3(1991)
平成4(1992)
平成5(1993)
平成6(1994)
平成7(1995)
平成8(1996)
平成9(1997)
平成10(1998)
平成11(1999)
平成12(2000)
平成13(2001)
平成14(2002)
平成15(2003)
平成16(2004)
平成17(2005)
平成18(2006)
平成19(2007)
平成20(2008)
平成21(2009)
平成22(2010)
平成23(2011)
平成24(2012)
平成25(2013)
平成26(2014)
平成27(2015)
平成28(2016)
平成29(2017)
平成30(2018)
平成31(2019)
令和元(2019)
令和2(2020)
令和3(2021)
令和4(2022)
年
---
1
2
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2
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31
日
※昭和元年以前の場合は、----を選択し、最下部の詳細欄にご入力ください。
シルバーカー利用3
有
無
携帯電話番号3
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
利用者4
続柄4
世帯主から見ての続柄をご選択ください。
---
本人
妻
夫
子
父
母
孫
その他
お名前4
姓
名
お名前フリガナ4
姓
名
生年月日4
----
昭和元(1926)
昭和2(1927)
昭和3(1928)
昭和4(1929)
昭和5(1930)
昭和6(1931)
昭和7(1932)
昭和8(1933)
昭和9(1934)
昭和10(1935)
昭和11(1936)
昭和12(1937)
昭和13(1938)
昭和14(1939)
昭和15(1940)
昭和16(1941)
昭和17(1942)
昭和18(1943)
昭和19(1944)
昭和20(1945)
昭和21(1946)
昭和22(1947)
昭和23(1948)
昭和24(1949)
昭和25(1950)
昭和26(1951)
昭和27(1952)
昭和28(1953)
昭和29(1954)
昭和30(1955)
昭和31(1956)
昭和32(1957)
昭和33(1958)
昭和34(1959)
昭和35(1960)
昭和36(1961)
昭和37(1962)
昭和38(1963)
昭和39(1964)
昭和40(1965)
昭和41(1966)
昭和42(1967)
昭和43(1968)
昭和44(1969)
昭和45(1970)
昭和46(1971)
昭和47(1972)
昭和48(1973)
昭和49(1974)
昭和50(1975)
昭和51(1976)
昭和52(1977)
昭和53(1978)
昭和54(1979)
昭和55(1980)
昭和56(1981)
昭和57(1982)
昭和58(1983)
昭和59(1984)
昭和60(1985)
昭和61(1986)
昭和62(1987)
昭和63(1988)
昭和64(1989)
平成元(1989)
平成2(1990)
平成3(1991)
平成4(1992)
平成5(1993)
平成6(1994)
平成7(1995)
平成8(1996)
平成9(1997)
平成10(1998)
平成11(1999)
平成12(2000)
平成13(2001)
平成14(2002)
平成15(2003)
平成16(2004)
平成17(2005)
平成18(2006)
平成19(2007)
平成20(2008)
平成21(2009)
平成22(2010)
平成23(2011)
平成24(2012)
平成25(2013)
平成26(2014)
平成27(2015)
平成28(2016)
平成29(2017)
平成30(2018)
平成31(2019)
令和元(2019)
令和2(2020)
令和3(2021)
令和4(2022)
年
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1
2
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30
31
日
※昭和元年以前の場合は、----を選択し、最下部の詳細欄にご入力ください。
シルバーカー利用4
有
無
携帯電話番号4
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
利用者5
続柄5
世帯主から見ての続柄をご選択ください。
---
本人
妻
夫
子
父
母
孫
その他
お名前5
姓
名
お名前フリガナ5
姓
名
生年月日5
----
昭和元(1926)
昭和2(1927)
昭和3(1928)
昭和4(1929)
昭和5(1930)
昭和6(1931)
昭和7(1932)
昭和8(1933)
昭和9(1934)
昭和10(1935)
昭和11(1936)
昭和12(1937)
昭和13(1938)
昭和14(1939)
昭和15(1940)
昭和16(1941)
昭和17(1942)
昭和18(1943)
昭和19(1944)
昭和20(1945)
昭和21(1946)
昭和22(1947)
昭和23(1948)
昭和24(1949)
昭和25(1950)
昭和26(1951)
昭和27(1952)
昭和28(1953)
昭和29(1954)
昭和30(1955)
昭和31(1956)
昭和32(1957)
昭和33(1958)
昭和34(1959)
昭和35(1960)
昭和36(1961)
昭和37(1962)
昭和38(1963)
昭和39(1964)
昭和40(1965)
昭和41(1966)
昭和42(1967)
昭和43(1968)
昭和44(1969)
昭和45(1970)
昭和46(1971)
昭和47(1972)
昭和48(1973)
昭和49(1974)
昭和50(1975)
昭和51(1976)
昭和52(1977)
昭和53(1978)
昭和54(1979)
昭和55(1980)
昭和56(1981)
昭和57(1982)
昭和58(1983)
昭和59(1984)
昭和60(1985)
昭和61(1986)
昭和62(1987)
昭和63(1988)
昭和64(1989)
平成元(1989)
平成2(1990)
平成3(1991)
平成4(1992)
平成5(1993)
平成6(1994)
平成7(1995)
平成8(1996)
平成9(1997)
平成10(1998)
平成11(1999)
平成12(2000)
平成13(2001)
平成14(2002)
平成15(2003)
平成16(2004)
平成17(2005)
平成18(2006)
平成19(2007)
平成20(2008)
平成21(2009)
平成22(2010)
平成23(2011)
平成24(2012)
平成25(2013)
平成26(2014)
平成27(2015)
平成28(2016)
平成29(2017)
平成30(2018)
平成31(2019)
令和元(2019)
令和2(2020)
令和3(2021)
令和4(2022)
年
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日
※昭和元年以前の場合は、----を選択し、最下部の詳細欄にご入力ください。
シルバーカー利用5
有
無
携帯電話番号5
例)070-1234-5678
※半角数字とハイフンのみ入力可
運転手に知っておいてもらいたい事項
「運転手に知っておいてもらいたい事項」の有無
※
運転手に事前に知っておいてもらいたい事項の有無をご回答ください。「有」にチェックをつけていただきましたら、下記に詳細をご入力ください。
有
無
詳細
例1:家の前の道が狭いので○○商店で乗降します
例2:足が不自由なので車に乗るのに時間がかかります
入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。