せせらぎカード会員登録フォーム
【ご案内】
登録後初回来場時に、フロントにてせせらぎカードをお受け取りください。
※登録後初回チェックインの際、フロントスタッフへお申し付けください。
本人自筆による申請書をご記入いただきます、ご了承ください。
本人確認証明書（免許証・保険証等）をお持ちください。

必要情報を入力してください。なお※のあるものは必須項目となります。
お名前※ 姓名
お名前（フリガナ）※ 姓名
生年月日※ 西暦年 月 日
性別※        
郵便番号※ -
住所※
電話番号※  例) 0312345678
FAX番号  例) 0312345678
携帯番号※  例) 09012345678
メールアドレス※
メールアドレス（確認用）※  念のため、もう一度入力してください。
勤務先会社名
役職
表明※ 私は暴力団員、暴力関係団体又はそれらの関係者、その他反社会的勢力に属しておりません。また、これらの者を同伴いたしません。

   

表明に偽りが認められた場合は、プレー途中においてもその後の利用、継続をお断りいたします。
せせらぎカード規約※ せせらぎカード規約をこちらより確認ください。

   
個人情報の利用について お預かりしたお客様情報により、イベントなどのご案内をさせて頂きます。ご案内が不要の方は下記にチェックをお願い致します。

   
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